FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN


IDENTITAS KLIEN
Nama : ………………….. No. Reg. : ……………………….
Umur : …… tahun Tgl. MRS : ……………………….
Jenis Kelamin : ♂/ ♀ Diagnosa : ……………………….
Suku/Bangsa : ………………….. ……………………….
Agama : …………………..
Pekerjaan : …………………..
Pendidikan : …………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………….
  ………………………………………………………………………………….
Penanggung : Askes/Astek/Jamsostek/JPS/Sendiri

I.RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)
I.1Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan utama : ………………………………………………………………….
  ...………………………………………………………………..

Riwayat keluhan utama : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….………………………………………………………………….………………………………………………………………….
.…………………………………………………………………

Upaya yang telah dilakukan:
……………………….……………………………………………………………………..
……..…………………….…………………………………………………………………

Terapi/operasi yang pernah dilakukan:
……………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

I.2Riwayat Sebelum Sakit:
Penyakit berat yang penah diderita : …………………………………………………….
Obat-obat yang biasa dikonsumsi : …………………………………………………….
Kebiasaan berobat : …………………………………………………….
Alergi : …………………………………………………….
Kebiasaan merokok/alkohol : …………………………………………………….


I.3Riwayat Kesehatan Keluarga
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


Genogram:





I.4Riwayat Kesehatan Lingkungan
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

I.5Riwayat Kesehatan Lainnya:
Pasien Ibu (Keluarga Berencana)
……………………………………………………………………………………………
Alat bantu yang dipakai:
-Gigi palsu : ٱ ya ٱ tidak
-Kaca mata : ٱ ya ٱ tidak
-Pendengaran : ٱ ya ٱ tidak
-Lainnya (sebutkan) :
  ……………………………………………………………………………………………
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
I.6Keadaan umum :
…………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….…
I.7Tanda-tanda vital, TB dan BB:
S : ...… 0C N : …. x/mnt TD : …../….. mmHg RR : ….x/mnt HR : …. x/mnt
ٱ axilla ٱ teratur ٱ lengan kiri ٱ normal ٱ teratur
ٱ rectal ٱ tidak teratur ٱ lengan kanan ٱ cyanosis ٱ tidak teratur
ٱ oral ٱ kuat ٱ berbaring ٱ cheynestoke 
 ٱ lemah ٱ duduk ٱ kusmaul
Lainnya (sebutkan) ……………………………………………………………………….
TB : …. cm BB : ….. kg.

I.8Body Systems:
I.8.1Pernapasan (B1: Breathing)
Hidung : ………………………………………………………………………………..
Trachea : ………………………………………………………………………………..
ٱ nyeri ٱ dyspnea ٱ orthopnea ٱ cyanosis ٱ batuk darah
ٱ napas dangkal ٱ retraksi dada ٱ sputum ٱ tracheostomy ٱ respirator
Suara tambahan :  
ٱ wheezing : lokasi …………………………
ٱ rochi : lokasi …………………………
ٱ rales : lokasi …………………………
ٱ crackles : lokasi …………………………
Bentuk dada :
ٱ simetris ٱ tidak simetris ٱ lainnya (sebutkan) ……………………………….

I.8.2Cardiovaskuler (B2: Bleeding)
ٱ nyeri dada ٱ pusing ٱ sakit kepala ٱ kram kaki ٱ palpitasi ٱ clubbing finger
Suara jantung:
ٱ normal
ٱ ada kelainan (sebutkan) ………………………………………………………………
Edema:
ٱ palpebra ٱ anasarka ٱ extremitas atas ٱ ekstremitas bawah ٱ ascites ٱ tdk ada
ٱ lainnya (sebutkan) ……………………………………………………………………………

I.8.3Persyarafan (B3: Brain)
ٱ composmentis ٱ apatis ٱ somnolent ٱ sopor ٱ koma ٱ gelisah
Glasgow Coma Scale (GCS):
E : ……. V : ……… M : ……… Nilai total : ……..
Kepala dan wajah :
Mata:  
Sklera : ٱ putih ٱ icterus ٱ merah ٱ perdarahan
Conjungctiva : ٱ pucat ٱ merah muda
Pupil : ٱ isokor ٱ anisokor ٱ miosis ٱ midriasis
Leher (sebutkan) ……………………………………………………………………….
Refleks (spesifik) : ……………………………………………………………………..
-Lainnya (sebutkan) …………………………………………………………………….
Persepsi sensori:
Pendengaran : 
- kiri : ………………………………………………………………………….
- kanan : ………………………………………………………………………….
Penciuman : ………………………………………………………………………….
Pengecapan : ٱ manis: ………… ٱ asin: ……………… ٱ pahit: ………………
Penglihatan : 
- kiri : ………………………………………………………………………….
- kanan : ………………………………………………………………………….
Perabaan : ٱ panas: ………… ٱ dingin: …………… ٱ tekan: ……………….

I.8.4Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)
Produksi urine : ……… ml Frekuensi : …… x/hari
Warna : …………. Bau : ………
ٱ oliguri ٱ poliuri ٱ dysuri ٱ hematuri ٱ nocturi ٱ nyeri ٱ dipasang kateter 
ٱ menetes ٱ panas ٱ sering ٱ inkotinen ٱ retensi ٱ cystotomi ٱ tidak ada masalah 
ٱ lainnya (sebutkan) …………………………………………………………………………….

I.8.5Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)
Mulut dan tenggorok : ………………………………………………………………….
Abdomen : ………………………………………………………………….
  ………………………………………………………………….
Rectum : ………………………………………………………………….
BAB : ……. x/ … hari Konsistensi ………………..
ٱ diare ٱ konstipasi ٱ feses berdarah ٱ tidak terasa ٱ kesulitan
ٱ melena ٱ colostomi ٱ wasir ٱ pencahar ٱ lavament
ٱ tidak ada masalah 
ٱ lainnya (sebutkan) ……………………………………………………………………………. 
Diet : …………………………………………………………………………………………….

I.8.6Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)
Kemampuan pergerakan sendi ٱ bebas ٱ terbatas
- Parese : ٱ ya ٱ tidak
- Paralise : ٱ ya ٱ tidak
- Parese : ٱ ya ٱ tidak
- Lainnya (sebutkan) ……………………………………………………………………
Extremitas:
- Atas : ٱ tidak ada kelainan ٱ peradangan ٱ patah tulang ٱ perlukaan 
  Lokasi ……………………………………………………………………
- Bawah : ٱ tidak ada kelainan ٱ peradangan ٱ patah tulang ٱ perlukaan 
  Lokasi ……………………………………………………………………
Tulang belakang : ……………………………………………………………………….
Kulit:
-Warna kulit : ٱ ikterik ٱ cyanotik ٱ pucat ٱ kemerahan ٱ pigmentasi
-Akral : ٱ hangat ٱ panas ٱ dingin kering ٱdingin basah
-Turgor : ٱ baik ٱ cukup ٱ jelek/menurun

I.8.7Sistem Endokrin
Terapi hormon :
Karakteristik sex sekunder:
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik: 
ٱ Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa
ٱ Kekeringan kulit atau rambut
ٱ Exopthalmus
ٱ Goiter
ٱ Hipoglikemia
ٱ Tidak toleran terhadap panas
ٱ Tidak toleran terhadap dingin
ٱ Polidipsi
ٱ Poliphagi
ٱ Poliuria
ٱ Postural hipotensi
ٱ Kelemahan

I.8.8Sistem Reproduksi
Laki-laki:
-Kelamin: Bentuk ٱ normal ٱ tidak normal (jelaskan) ……………………….
 Kebersihan ٱ bersih ٱ kotor (jelaskan) ………………………………
Perempuan:
-Payudara: Bentuk ٱ simetris ٱ asimetris (jelaskan) ….……………………….
 Benjolan ٱ tidak ada ٱ ada (jelaskan) ………..……………………….
-Kelamin : Bentuk ٱ normal ٱ tidak normal (jelaskan) ……………………….
 Keputihan ٱ tidak ada ٱ ada (jelaskan) ………………………………...
-Siklus haid: …… hari ٱ teratur ٱ tidak teratur (jelaskan) ………………………

POLA AKTIVITAS
I.9Makan:
Frekuensi : ….. x/hari
Jenis menu : …………………………………………………………….……
Yang disukai : …………………………………………………………….……
Yang tidak disukai : …………………………………………………………….……
Pantangan : …………………………………………………………….……
Alergi : …………………………………………………………….……
I.10Minum:
Frekuensi : ….. x/hari
Jenis minuman : …………………………………………………………….……
Yang disukai : …………………………………………………………….……
Yang tidak disukai : …………………………………………………………….……
Pantangan : …………………………………………………………….……
Alergi : …………………………………………………………….……
I.11Kebersihan diri:
Mandi : ….. x/hari
Keramas : ….. x/minggu 
Sikat gigi : ….. x/hari
Memotong kuku : ….. x/minggu 
Ganti pakaian : ….. x/hari
I.12Istirahat dan aktivitas:
Tidur siang : lama ….. jam; jam …. s/d jam ….
Tidur malam : lama ….. jam; jam …. s/d jam ….
Aktivitas sehari-hari : …………………… lamanya ….. jam; jam …. s/d jam ….
  …………………… lamanya ….. jam; jam …. s/d jam ….
  …………………… lamanya ….. jam; jam …. s/d jam ….
  …………………… lamanya ….. jam; jam …. s/d jam ….
  ……………………lamanya ….. jam; jam …. s/d jam …. 

PSIKOSOSIAL
Sosial/Interaksi:
Hubungan dengan klien:
ٱ kenal ٱ tidak kenal ٱ lainnya (sebutkan) ……………………
Dukungan keluarga:
ٱ aktif ٱ kurang ٱ tidak ada
Dukungan kelompok/teman/masyarakat:
ٱ aktif ٱ kurang ٱ tidak ada
Reaksi saat interaksi:
ٱ tidak kooperatif ٱ bermusuhan ٱ mudah tersingung ٱ defensif
ٱ curiga ٱ kontak mata ٱ lainnya (sebutkan) ……………………
Konflik yang terjadi terhadap:
ٱ Peran ٱ Nilai ٱ lainnya (sebutkan) ……………………

Spiritual:
Konsep tentang penguasa kehidupan:
ٱ Tuhan ٱ Allah ٱ Dewa ٱ Lainnya (sebutkan) ……………………….
Sumber kekuatan/harapan saat sakit:
ٱ Tuhan ٱ Allah ٱ Dewa ٱ Lainnya (sebutkan) ……………………….
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini
ٱ Sholat ٱ Baca kitab suci ٱ Lainnya (sebutkan) ……………………….
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat ini:
ٱ Lewat ibadah ٱ Rohaniawan ٱ Lainnya (sebutkan) ……………………….
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama:
ٱ Makanan ٱ Tindakan ٱ Obat-obatan ٱ Lainnya (sebutkan) ……………………….
Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit saat ini:
ٱ Ya ٱ Tidak
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan:
ٱ Ya ٱ Tidak
Persepsi terhadap penyebab penyakit
ٱ Hukuman ٱ Cobaan/peringatan ٱ Lainnya (sebutkan) ………………………………..

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : ……………………………………………………………………………………………...…...……………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………
X Ray :
……………………………………………………………………………………………...…...…………………………………………………………………………………………
USG :
……………………………………………………………………………………………...…...…………………………………………………………………………………………

Lain-lain (sebutkan)
……………………………………………………………………………………………...…...…………………………………………………………………………………………
TERAPI
……………………………………………………………………………………………...…...……………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………



Perawat,


__________